Moje benzodiazepiny pod lupą: działanie, ryzyko uzależnienia i zasady recepty

Co benzodiazepina robi w moim mózgu

GABA to główny przekaźnik, który w układzie nerwowym wycisza pobudzenie. Benzodiazepiny wiążą się z receptorem GABA-A i zwiększają jego wrażliwość na ten przekaźnik, więc neurony w układzie limbicznym, podwzgórzu, korze i móżdżku pracują wolniej. Stąd biorą się wszystkie efekty, które czuję po tabletce: spadek lęku, uspokojenie, senność, rozluźnienie mięśni i działanie przeciwdrgawkowe.

Charakterystyka Produktu Leczniczego Xanax SR mówi wprost, że wszystkie benzodiazepiny mają jakościowo podobne właściwości: przeciwlękowe, uspokajająco-nasenne, miorelaksacyjne i przeciwdrgawkowe. Różnią się przede wszystkim tym, jak szybko się wchłaniają i jak długo zostają w organizmie. Ta farmakokinetyka decyduje o tym, czy dany lek trafia do leczenia lęku, bezsenności czy padaczki.

Dla mnie jako pacjenta ma to praktyczne znaczenie. Przy lekach o krótkim czasie działania objawy odstawienia mogą pojawić się już w przerwie między kolejnymi tabletkami, zwłaszcza przy dużych dawkach. Z kolei jeśli przez dłuższy czas brałem lek działający długo, sama zamiana na preparat krótko działający może wywołać objawy odstawienne. Dlatego takiej zmiany nie robię na własną rękę, nawet gdy znajomy poleca inną tabletkę.

Pięć substancji, które spotkam najczęściej, i to, co je odróżnia

Poniższe zestawienie opiera się na Charakterystykach Produktów Leczniczych produktów referencyjnych z rejestru URPL. Inne preparaty tej samej substancji mogą mieć nieco inne wskazania i moce, więc przy swoim leku sprawdzam ulotkę z opakowania. Wszystkie wymienione tabletki mają kategorię dostępności Rp i zawierają substancję psychotropową grupy IV-P.

Komu lekarz je przepisuje, a komu nie powinien

Benzodiazepina nie jest pierwszym wyborem przy każdym gorszym dniu. ChPL diazepamu i alprazolamu zastrzegają, że w lęku i bezsenności leki te są wskazane tylko w ciężkich zaburzeniach, które uniemożliwiają normalne funkcjonowanie albo są skrajnie uciążliwe. Lekarz dobiera najmniejszą skuteczną dawkę i od początku mówi mi, że leczenie potrwa krótko i skończy się stopniowym odstawieniem.

Klonazepam ma osobną historię: w produkcie referencyjnym jego jedynym wskazaniem jest padaczka, a grupa farmakoterapeutyczna to leki przeciwdrgawkowe. Jeśli biorę go z innego powodu, decyzja należała do lekarza, który prowadzi moje leczenie, najczęściej psychiatry, i to on ocenia, czy je kontynuować.

Wspólne przeciwwskazania wymienione w charakterystykach tej grupy to między innymi:

• nadwrażliwość na benzodiazepiny,
• nużliwość mięśni (miastenia),
• ciężka niewydolność oddechowa i zespół bezdechu sennego,
• ciężka niewydolność wątroby (ChPL alprazolamu, klonazepamu, lorazepamu i diazepamu),
• zatrucie alkoholem (ChPL klonazepamu, lorazepamu i estazolamu), a przy lorazepamie i estazolamie także zatrucie lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy,
• dla alprazolamu: wiek poniżej 18 lat.

Ciąża, starszy wiek i reakcje, których się nie spodziewam

Jeśli planuję ciążę albo jestem w ciąży, mówię o tym lekarzowi od razu. ChPL lorazepamu podaje, że jego stosowanie w ciąży jest przeciwwskazane, zwłaszcza w pierwszym i trzecim trymestrze. Przy diazepamie charakterystyka mówi, że nie należy go stosować w ciąży, szczególnie w I i III trymestrze, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Branie benzodiazepiny pod koniec ciąży może u noworodka obniżyć temperaturę ciała i ciśnienie, zaburzyć oddychanie i odruch ssania, a gdy matka przyjmuje ją przewlekle w późnej ciąży, u dziecka rozwija się uzależnienie fizyczne.

U osób starszych benzodiazepiny łatwiej powodują senność i osłabienie mięśni, a to zwiększa ryzyko upadku. Dlatego w tym wieku lekarz stosuje mniejsze dawki i częściej sprawdza, czy lek jest jeszcze potrzebny.

Charakterystyka lorazepamu opisuje też dwie rzeczy, które mogą mnie zaskoczyć. Pierwsza to niepamięć następcza. Pojawia się najczęściej kilka godzin po przyjęciu tabletki i może jej towarzyszyć zachowanie nieadekwatne do sytuacji, dlatego charakterystyka zaleca zapewnienie sobie 7-8 godzin nieprzerwanego snu. Druga to reakcje paradoksalne, czyli pobudzenie, drażliwość, agresja, koszmary albo omamy zamiast uspokojenia. Według charakterystyki przy takich objawach leczenie należy przerwać, więc pilnie kontaktuję się z lekarzem, który zdecyduje, jak zrobić to bezpiecznie. Takie reakcje częściej zdarzają się u dzieci i osób w podeszłym wieku.

Kiedy lek przestaje działać i zaczyna mnie wiązać

Tolerancja to pierwszy sygnał ostrzegawczy. Charakterystyki klonazepamu, lorazepamu i estazolamu zgodnie podają, że regularne stosowanie benzodiazepin przez kilka tygodni może zmniejszyć skuteczność ich działania. Ta sama tabletka uspokaja mnie wtedy słabiej, a pokusa, żeby wziąć więcej, rośnie.

Uzależnienie może być psychiczne i fizyczne. Ryzyko zwiększa się wraz z dawką i długością leczenia i jest większe u osób, które wcześniej były uzależnione od alkoholu, narkotyków lub leków, a według ChPL lorazepamu i estazolamu także u osób z zaburzeniami osobowości. Charakterystyka alprazolamu dodaje, że długotrwałe stosowanie prowadzi do zależności psychicznej.

Gdy uzależnienie już się rozwinęło, nagłe przerwanie leku wywołuje zespół odstawienia. Według ChPL klonazepamu i lorazepamu typowe są ból głowy, bóle mięśni, silny niepokój, napięcie, rozdrażnienie, splątanie i bezsenność. W cięższych przypadkach pojawiają się poczucie nierealności, zaburzenia osobowości, nadwrażliwość na dźwięk, światło i dotyk, drętwienie i mrowienie kończyn, omamy, a nawet napady drgawek. Właśnie drgawki sprawiają, że gwałtowne odstawienie benzodiazepiny może być niebezpieczne.

Dlaczego nie odstawiam leku z dnia na dzień

Klonazepamu, lorazepamu i estazolamu, zgodnie z ich charakterystykami, nie należy odstawiać nagle; zawsze konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki. Tempo tego zmniejszania ustala lekarz, bo zależy od substancji, dawki, czasu leczenia i mojego stanu. Nie układam własnego planu zejścia z leku i nie tnę tabletek według porad z forum.

Podczas odstawiania może pojawić się zjawisko z odbicia: przejściowo nasilają się te objawy, z powodu których dostałem lek, czyli lęk, niepokój i bezsenność, czasem ze zmianami nastroju. To nie zawsze znaczy, że choroba wróciła. Charakterystyki zalecają, żeby lekarz uprzedził o tym pacjenta już na początku leczenia, bo świadomość tego zjawiska zmniejsza lęk, gdy się pojawi.

Jeśli zdarzy mi się pominąć dawki albo zostanę bez leku, nie czekam, aż objawy narosną. Kontaktuję się z lekarzem prowadzącym, a gdy pojawiają się drgawki, splątanie albo omamy, dzwonię pod 112.

Benzodiazepina a alkohol, opioidy i kierownica

Alkohol i benzodiazepiny sumują swoje hamujące działanie na ośrodkowy układ nerwowy, łącznie z hamowaniem oddychania. ChPL Xanax SR mówi jednoznacznie: nie wolno spożywać alkoholu w okresie leczenia. Charakterystyka diazepamu każe unikać łączenia z alkoholem, bo takie skojarzenie może doprowadzić do silnego uspokojenia, śpiączki lub zgonu. Przy klonazepamie alkohol może dodatkowo wywołać reakcje paradoksalne, takie jak pobudzenie i agresja.

Opioidy to drugi niebezpieczny partner. Chodzi nie tylko o silne leki przeciwbólowe, ale też o niektóre leki przeciwkaszlowe i leki stosowane w leczeniu uzależnień. Jednoczesne stosowanie opioidów i benzodiazepin może powodować głęboką sedację, depresję oddechową, śpiączkę i zgon, dlatego lekarz łączy je tylko wtedy, gdy nie ma innych możliwości, i w najmniejszej skutecznej dawce. Każdemu lekarzowi, także stomatologowi, mówię, że biorę benzodiazepinę.

Za kierownicę też nie siadam bez namysłu. ChPL Xanax SR opisuje znaczny wpływ na prowadzenie pojazdów i zaleca ostrzec pacjenta, żeby nie prowadził. Przy klonazepamie charakterystyka mówi, że w trakcie leczenia i do 3 dni po jego zakończeniu nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Przy lorazepamie, estazolamie i diazepamie senność, niepamięć i spadek koncentracji mogą ograniczać tę zdolność, a niewyspanie zwiększa ryzyko.

Jak wygląda recepta na benzodiazepinę

Tabletki z alprazolamem, klonazepamem, lorazepamem, diazepamem i estazolamem mają w rejestrze kategorię Rp, a nie Rpw, ale zawierają substancję psychotropową z grupy IV-P według rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu substancji psychotropowych, środków odurzających oraz nowych substancji psychoaktywnych. Z tego wynikają trzy zasady, które dotyczą mnie bezpośrednio.

Po pierwsze termin realizacji. Prawo farmaceutyczne (art. 96a ust. 7 pkt 4) ustala dla substancji psychotropowych 30 dni, także dla e-recepty. Dłuższy, 365-dniowy pułap e-recepty z ogólnej zasady tu nie działa, więc nie odkładam wizyty w aptece na później.

Po drugie badanie. Receptę na kontynuację leczenia lekarz może wystawić bez badania, jeśli uzasadnia to stan zdrowia opisany w dokumentacji (art. 42 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Przy substancji z grupy IV-P rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje dodaje warunek: taka recepta jest możliwa, jeżeli od mojego ostatniego badania minęły nie więcej niż 3 miesiące (§ 7 ust. 2b).

Po trzecie historia recept. Zanim lekarz wystawi taką receptę, sprawdza w systemie P1 albo w wywiadzie, czy ilość leku przepisana mi wcześniej nie jest jeszcze wystarczająca (§ 7 ust. 2a pkt 1). Z tych dwóch wymogów zwolniony jest wyłącznie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej pracujący w ramach umowy z NFZ. Limit 90 dni stosowania dotyczy grup I-N i II-P, a nie benzodiazepin.

Czy mogę przedłużyć leczenie przez wniosek online

Tylko wtedy, gdy kontynuuję leczenie, które rozpoczął i prowadzi psychiatra albo inny lekarz, i mam na to dokumentację. Rozpoznanie i pierwszy dobór benzodiazepiny to zawsze wizyta u lekarza, nie formularz.

Wniosek wypełniam w formularzu z wywiadem: opisuję lek, dotychczasowe leczenie i datę ostatniego badania, a dokumentację dołączam. Ocenia go lekarz (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno), a jeśli potrzebuje więcej informacji, pyta na czacie. Nie ma tu rozmowy wideo ani telefonicznej. Lekarz może odmówić, na przykład gdy od badania minęło więcej niż 3 miesiące, gdy z historii recept wynika, że lek mam, albo gdy uzna, że potrzebuję wizyty u psychiatry. Opłata dotyczy oceny wniosku przez lekarza, dlatego przy odmowie nie podlega zwrotowi.

Zanim zacznę, przeglądam listę dokumentów do wniosku o kontynuację i opis usługi e-recepty psychiatrycznej. O poszczególnych lekach piszę więcej na stronach alprazolamu, lorazepamu, diazepamu, klonazepamu i estazolamu.