Moje leki na ADHD: stymulujące, niestymulujące i jak przedłużam leczenie

Trzy substancje, które spotykam w aptece

Gdy szukam nazw leków na ADHD, trafiam na kilkanaście marek, ale za nimi stoją tylko trzy substancje czynne. Różnią się sposobem działania, kategorią recepty i tym, dla kogo są zarejestrowane. Poniższa tabela opiera się na Charakterystykach Produktu Leczniczego (ChPL) produktów referencyjnych z rejestru URPL. Inne produkty tej samej substancji mogą mieć nieco inne wskazania, moce i postaci, dlatego zawsze patrzę na ulotkę konkretnego opakowania.

Metylofenidat ma w obrocie tabletki 5, 10 i 20 mg, tabletki do rozgryzania i żucia, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu od 5 do 60 mg oraz tabletki o przedłużonym uwalnianiu 18, 27, 36, 45 i 54 mg. Lisdeksamfetamina występuje jako kapsułki twarde od 20 do 70 mg, a atomoksetyna jako kapsułki od 10 do 100 mg i tabletki powlekane. Którą postać i moc biorę, ustala lekarz prowadzący, nie ja.

Opisy pojedynczych substancji mam na osobnych kartach: metylofenidat w szczegółach, karta lisdeksamfetaminy i atomoksetyna krok po kroku.

Co te leki robią w moim mózgu

Jak działają leki na ADHD? Według ChPL metylofenidat prawdopodobnie blokuje zwrotny wychwyt noradrenaliny i dopaminy do neuronu presynaptycznego i zwiększa uwalnianie tych przekaźników. Producent zaznacza, że mechanizm nie został do końca poznany. W przypadku zwykłych tabletek Medikinet ChPL wiąże krótki okres półtrwania z czasem działania od 1 do 4 godzin. Metylofenidat ma też postaci o zmodyfikowanym i przedłużonym uwalnianiu, a postać dobiera lekarz specjalista zależnie od tego, jak długo lek ma działać.

Lisdeksamfetamina sama w sobie nie działa. To prolek: po połknięciu wchłania się z przewodu pokarmowego i rozkłada, głównie w krwinkach czerwonych, do deksamfetaminy, która odpowiada za efekt leczniczy. W badaniach klinicznych opisanych w ChPL Elvanse efekt utrzymywał się po 13 godzinach od przyjęcia u dzieci i po 14 godzinach u dorosłych.

Atomoksetyna działa inaczej. To wysoce wybiórczy inhibitor presynaptycznego transportera noradrenaliny, który według ChPL prawdopodobnie nie wpływa bezpośrednio na przenośniki serotoniny i dopaminy. Charakterystyka mówi wprost, że atomoksetyna nie jest środkiem psychostymulującym ani pochodną amfetaminy.

Żaden z tych leków nie jest według ChPL leczeniem samodzielnym. Każda z trzech charakterystyk opisuje farmakoterapię jako część całościowego programu, który obejmuje też działania psychologiczne, edukacyjne i społeczne.

Uzależnienie, alkohol i prowadzenie auta

Czy leki na ADHD uzależniają? Przy lekach stymulujących ChPL traktuje to ryzyko poważnie. Charakterystyka Medikinet podaje, że przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, a przypadki nadużywania i uzależnienia dużo częściej opisywano dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu. U osób z wysokim ryzykiem nadużywania substancji stosowanie leków pobudzających może być niewłaściwe i należy rozważyć leczenie niepobudzające.

ChPL Elvanse każe lekarzowi przed rozpoczęciem leczenia rozważyć ryzyko nadużywania, uzależnienia i stosowania niezgodnego z zaleceniami. Ryzyko stosowania niezgodnego z zaleceniami może być według charakterystyki większe u dorosłych, zwłaszcza młodych, niż u dzieci i młodzieży. Nadużywanie pochodnych amfetaminy może prowadzić do tolerancji i uzależnienia psychicznego, a jako objawy odstawienia zgłaszano zmęczenie i depresję. Charakterystyka prosi też o przechowywanie leku tak, żeby nikt z domowników ani znajomych go nie przejął.

Atomoksetyna w badaniu możliwości nadużywania u dorosłych nie dała wzorca odpowiedzi sugerującego działanie stymulujące lub euforyzujące, a w programie badań nie opisano wyraźnych objawów odstawienia.

Leki na ADHD a alkohol: ChPL Medikinet zaleca powstrzymanie się od picia alkoholu w czasie leczenia, bo alkohol może nasilać niepożądane działania metylofenidatu na ośrodkowy układ nerwowy. Dla lisdeksamfetaminy charakterystyka podaje, że dane o interakcji z alkoholem są ograniczone, więc tej niewiedzy nie traktuję jako zgody.

Za kierownicą: metylofenidat i lisdeksamfetamina mogą w umiarkowanym stopniu wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów, między innymi przez zawroty głowy i zaburzenia widzenia. Atomoksetyna ma według ChPL wpływ niewielki, ale częściej niż placebo dawała zmęczenie, senność i zawroty głowy.

Kiedy lek na ADHD może nie być dla mnie

Charakterystyki trzech substancji mają wspólny trzon przeciwwskazań, który warto znać przed wypełnieniem wywiadu. Nie przemilczam w nim żadnej choroby, bo od niej zależy, czy lekarz w ogóle może przedłużyć leczenie.

• Leczenie inhibitorami MAO: wszystkie trzy substancje są przeciwwskazane w trakcie takiej terapii i przez co najmniej 14 dni po jej zakończeniu; przy metylofenidacie ChPL mówi o nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorach MAO.
• Jaskra: przeciwwskazanie dla metylofenidatu i lisdeksamfetaminy, a dla atomoksetyny jaskra z wąskim kątem.
• Guz chromochłonny nadnerczy: przeciwwskazanie we wszystkich trzech charakterystykach.
• Nadczynność tarczycy: przeciwwskazanie dla metylofenidatu i lisdeksamfetaminy.
• Ciężkie choroby serca i naczyń, w tym ciężkie nadciśnienie, niewydolność serca, zawał, groźne zaburzenia rytmu i udar: wymienione w ChPL metylofenidatu i atomoksetyny; ChPL lisdeksamfetaminy wymienia jawne klinicznie choroby układu sercowo-naczyniowego oraz umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie.
• Przy metylofenidacie także obecne lub przebyte ciężkie zaburzenia psychiczne, między innymi ciężka depresja, skłonności samobójcze, objawy psychotyczne, mania i jadłowstręt psychiczny.

Ważne ostrzeżenie przy atomoksetynie

ChPL atomoksetyny opisuje zgłoszenia zachowań samobójczych, czyli prób i myśli samobójczych. W badaniach z podwójnie ślepą próbą występowały one niezbyt często, ale częściej u dzieci i młodzieży leczonych atomoksetyną niż w grupie placebo; u dorosłych różnicy nie stwierdzono. Jeśli po rozpoczęciu leczenia pojawiają się u mnie takie myśli albo nasilają się, od razu kontaktuję się z lekarzem prowadzącym, a w bezpośrednim zagrożeniu dzwonię pod 112.

Ta sama charakterystyka zwraca uwagę na tętno i ciśnienie. U większości osób tętno i ciśnienie rosną niewiele, ale według zbiorczych danych z badań u około 8-12% dzieci i nastolatków oraz 6-10% dorosłych zmiany są wyraźniejsze, dlatego przed leczeniem potrzebny jest dokładny wywiad w kierunku chorób serca.

Refundacja i koszt leku, czyli od czego zależy rachunek w aptece

Ile kosztują leki na ADHD i czy są refundowane dla dorosłych, nie da się powiedzieć jednym zdaniem, dlatego nie podaję tu żadnych kwot. Rachunek zależy od konkretnego produktu, postaci i mocy, od tego, czy dany preparat jest objęty refundacją, i od wskazania, w jakim go dostaję. Listy leków refundowanych są okresowo aktualizowane, więc to, co było prawdą rok temu, nie musi obowiązywać teraz.

Najprościej jest zapytać farmaceutę o cenę konkretnego opakowania. Opłatę za samą ocenę mojego wniosku pokazuje przycisk przy formularzu, a nie ten tekst.

Kontynuacja: co mogę załatwić online, a czego nie

Rozpoznanie ADHD i pierwszy dobór leku należą do specjalisty na wizycie. ChPL Elvanse wymaga, żeby leczenie prowadził specjalista doświadczony w terapii zaburzeń zachowania, a ChPL Auroxetyn mówi, że leczenie rozpoczyna specjalista, na przykład pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra. Online nie zaczynam więc niczego nowego, tylko proszę o przedłużenie terapii już ustalonej.

Wygląda to tak: wypełniam formularz z wywiadem i dołączam dokumentację, a wniosek ocenia lekarz (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno). Jeśli lekarz ma pytania, zadaje je na czacie. Nie ma tu rozmowy wideo ani telefonu. Lekarz może odmówić, a opłata dotyczy oceny wniosku, więc przy odmowie nie podlega zwrotowi. Szczegóły usługi opisuje strona e-recepty psychiatrycznej, a listę dokumentów pomaga skompletować poradnik co przygotować do recepty na kontynuację.

Przy metylofenidacie i lisdeksamfetaminie obowiązują zasady dla substancji psychotropowych grupy II-P. Receptę bez ponownego badania wolno wystawić tylko wtedy, gdy od mojego ostatniego badania minęły najwyżej 3 miesiące, a lekarz sprawdza w systemie P1 albo w wywiadzie, czy poprzednio przepisana ilość nie wystarcza. Jedna recepta obejmuje zapas na maksymalnie 90 dni, a na kolejne okresy można wystawić do 3 recept łącznie nieprzekraczających 90 dni. Taką receptę muszę zrealizować w ciągu 30 dni. Przy atomoksetynie, która jest lekiem Rp, podstawą kontynuacji jest stan zdrowia opisany w dokumentacji medycznej.

Czy leki na ADHD bierze się do końca życia? Charakterystyki tego nie zakładają. ChPL metylofenidatu w części o długotrwałym leczeniu dzieci i młodzieży mówi, że leczenie nie powinno i nie musi być bezterminowe, i zaleca odstawienie co najmniej raz w roku, żeby sprawdzić funkcjonowanie bez leku. ChPL Elvanse zaznacza, że ADHD może wymagać długotrwałego leczenia, ale przy stosowaniu dłuższym niż 12 miesięcy lekarz co najmniej raz w roku ponownie ocenia jego przydatność i rozważa próbne odstawienie. ChPL atomoksetyny podaje, że czas leczenia nie musi być nieograniczony, a potrzebę dalszego leczenia ocenia się ponownie po roku. O przerwie decyduję razem z lekarzem prowadzącym, nie sam. Więcej o samym zaburzeniu piszę w tekście o ADHD u dorosłych, a tło prawne wyjaśnia przewodnik po lekach psychotropowych.