Leki SSRI od strony pacjenta: lista, działanie i skutki uboczne

Sześć substancji z jednej grupy

Każda z substancji ma osobną kartę, w której opisuję ją dokładniej:

• sertralina - m.in. Asertin, Zoloft, Setaloft, Asentra;
• escitalopram - m.in. Escitil, Lexapro, Depralin, Mozarin;
• citalopram - m.in. Cipramil, Citabax, Aurex, Cital;
• fluoksetyna - m.in. Bioxetin, Seronil, Andepin;
• paroksetyna - m.in. Rexetin, Seroxat, Paxtin, Xetanor;
• fluwoksamina - w obrocie jako Fevarin.

Co właściwie robi lek z serotoniną

Komórki nerwowe po przekazaniu sygnału wciągają serotoninę z powrotem do wnętrza. SSRI blokują ten powrót, więc przekaźnik dłużej działa w przestrzeni między neuronami. Słowo „selektywne” oznacza, że wpływ na wychwyt noradrenaliny i dopaminy jest minimalny: charakterystyki sertraliny i citalopramu mówią o bardzo słabym albo żadnym działaniu na te przekaźniki.

W szczegółach substancje się różnią. Escitalopram wiąże się dodatkowo z allosterycznym miejscem transportera serotoniny, a fluwoksamina działa agonistycznie na receptory sigma-1. W badaniach na zdrowych ochotnikach sertralina nie powodowała sedacji ani nie pogarszała sprawności psychomotorycznej, a paroksetyna według ChPL nie zaburza funkcji psychomotorycznych.

Ważne dla mnie: zablokowanie wychwytu to kwestia godzin, ale poprawa nastroju przychodzi znacznie później. Charakterystyki escitalopramu i citalopramu podają, że działanie przeciwdepresyjne pojawia się zwykle po 2-4 tygodniach. Przy paroksetynie poprawa zaczyna się po około tygodniu, a wyraźna staje się od drugiego tygodnia.

Obok SSRI istnieje grupa SNRI, czyli inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, do której należą wenlafaksyna i duloksetyna. Działają na dwa przekaźniki zamiast jednego, a wiele ostrzeżeń z charakterystyk, np. o zaburzeniach seksualnych czy hiponatremii, dotyczy obu grup jednocześnie.

W jakich chorobach lekarz sięga po SSRI

Wspólnym mianownikiem jest depresja: każda z sześciu substancji ma ją we wskazaniach. Dalej zakresy się rozchodzą. Lęk napadowy obejmują sertralina, escitalopram, citalopram i paroksetyna, lęk uogólniony escitalopram i paroksetyna, a zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wszystkie poza citalopramem. PTSD ma w ChPL sertralina i paroksetyna, a bulimię wyłącznie fluoksetyna.

Po ustąpieniu objawów leczenia nie kończy się od razu. ChPL escitalopramu zaleca kontynuację przez co najmniej 6 miesięcy, citalopramu zwykle przez sześć miesięcy lub dłużej, a paroksetyny także co najmniej 6 miesięcy, żeby utrwalić poprawę i zmniejszyć ryzyko nawrotu. O długości leczenia decyduje psychiatra.

Wybór konkretnej substancji, pierwsza dawka i zmiany dawkowania to decyzje lekarza na wizycie. SSRI nie są substancjami psychotropowymi w rozumieniu wykazu, a recepta na nie to zwykła recepta Rp.

Czym poszczególne SSRI różnią się w praktyce

Citalopram i escitalopram są blisko spokrewnione i łączy je uwaga na serce: oba są przeciwwskazane przy wydłużonym odstępie QT, a ChPL citalopramu każe odstawić lek i wykonać EKG, jeśli w trakcie leczenia pojawią się objawy niemiarowości.

Fluoksetyna wyróżnia się bardzo długim okresem półtrwania, więc stężenie stałe osiąga dopiero po kilku tygodniach i równie długo znika z organizmu po odstawieniu. Jej charakterystyka opisuje możliwy spadek masy ciała. U dzieci i młodzieży w 19-tygodniowym badaniu leczeni fluoksetyną rośli i przybierali na wadze średnio nieco wolniej niż w grupie placebo, dlatego w tej grupie lekarz monitoruje wzrost i dojrzewanie.

Escitalopramu, citalopramu i paroksetyny według ich ChPL nie należy stosować poniżej 18. roku życia; ChPL paroksetyny przypomina, że w badaniach u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej obserwowano zachowania samobójcze i wrogość. Sertralina ma natomiast w ChPL wskazanie w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym także u dzieci i młodzieży od 6 do 17 lat, fluwoksaminę u osób poniżej 18 lat dopuszcza się tylko w tym zaburzeniu, a fluoksetynę od 8 lat wyłącznie w depresji. Przy fluwoksaminie najczęstszym problemem są nudności, czasem z wymiotami.

Przy zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym charakterystyki fluoksetyny i fluwoksaminy zaznaczają, że nie wykazano skuteczności leczenia dłuższego niż 24 tygodnie, choć ze względu na przewlekły charakter choroby lekarz może rozważyć kontynuację. U osób z cukrzycą SSRI mogą zmieniać stężenie glukozy, więc diabetolog powinien wiedzieć o nowym leku.

Pierwsze tygodnie i każda zmiana dawki: czas większej uwagi

Charakterystyki SSRI zawierają to samo ostrzeżenie z punktu 4.4. W pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą się przejściowo nasilić. Najwyraźniej dotyczy to osób przed 25. rokiem życia: metaanaliza badań u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała u nich większe niż przy placebo ryzyko zachowań samobójczych.

Jeśli w tym czasie pojawiają się u mnie myśli o zrobieniu sobie krzywdy, nagły niepokój albo poczucie, że jest gorzej niż przed leczeniem, kontaktuję się z lekarzem od razu, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia dzwonię pod 112. Dobrze, jeśli ktoś bliski wie, że zaczynam lek, i powie mi, gdy zauważy zmianę w moim zachowaniu.

Druga rzecz to akatyzja: przykry wewnętrzny niepokój z potrzebą ciągłego ruchu i trudnością z usiedzeniem w miejscu. Najczęściej pojawia się w pierwszych tygodniach, a zwiększanie dawki może ją pogorszyć. U osób z lękiem napadowym początek leczenia potrafi przejściowo nasilić lęk; według ChPL escitalopramu i citalopramu taka paradoksalna reakcja zwykle mija w ciągu około dwóch tygodni. Jeżeli po leku pojawia się stan nadmiernie podwyższonego nastroju, czyli objawy manii, SSRI należy odstawić, a decyzję podejmuje lekarz.

Skutki uboczne, które zgłaszają pacjenci

Nudności to najczęściej opisywane działanie niepożądane w charakterystykach sertraliny i fluwoksaminy, a przy paroksetynie i citalopramie mają kategorię „bardzo często”. ChPL fluwoksaminy podaje, że zwykle słabną w ciągu pierwszych dwóch tygodni. Przy escitalopramie i citalopramie dolegliwości najczęściej występują w pierwszym lub drugim tygodniu, a potem ich nasilenie się zmniejsza.

Do częstych objawów należą też bezsenność albo senność, ból głowy, drżenie, suchość w ustach, zaparcia lub biegunka, wzmożone pocenie się, zmęczenie i zmiany apetytu. Przy citalopramie bardzo często opisano senność, bezsenność, ból głowy, drżenie, suchość w ustach i nasilone pocenie się, a przy fluoksetynie bezsenność i zmęczenie.

Osobny temat to sfera seksualna: spadek libido, kłopoty z erekcją, opóźniony wytrysk albo zaburzenia orgazmu. Charakterystyki SSRI odnotowują też doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, które utrzymywały się mimo odstawienia leku. To nie jest temat wstydliwy dla lekarza i warto go poruszyć, zanim sam zrezygnuję z leczenia.

Rzadsze, ale ważne zagrożenia

• Hiponatremia, czyli spadek stężenia sodu we krwi, częściej u osób starszych i przyjmujących leki moczopędne; objawia się m.in. bólem głowy, trudnościami z koncentracją, splątaniem, osłabieniem i zaburzeniami równowagi.
• Większa skłonność do krwawień, np. wybroczyny czy krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza w połączeniu z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi; SSRI i SNRI mogą też zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.
• Zwiększone ryzyko złamań kości w badaniach obejmujących głównie osoby po 50. roku życia.
• Napady drgawkowe: przy niestabilnej padaczce stosowania SSRI się unika, a przy drgawkach lek się odstawia.
• Zespół serotoninowy, stan potencjalnie zagrażający życiu, z pobudzeniem, drżeniem, drgawkami mięśni i wysoką gorączką; wymaga natychmiastowej pomocy.

Połączenia, których charakterystyki zabraniają

Wszystkie SSRI są przeciwwskazane razem z nieodwracalnymi inhibitorami MAO, a większość charakterystyk zakazuje też łączenia z odwracalnymi, np. moklobemidem, bo grozi to zespołem serotoninowym. ChPL podają też minimalne przerwy przy przechodzeniu z jednej grupy na drugą, a ich długość zależy od konkretnych leków, więc o zmianie zawsze decyduje lekarz. Escitalopramu nie wolno łączyć z moklobemidem ani linezolidem.

Escitalopram i citalopram są przeciwwskazane u osób z wydłużonym odstępem QT oraz razem z lekami, które ten odstęp wydłużają. Ta sama zasada działa w drugą stronę: charakterystyka hydroksyzyny przeciwwskazuje ją u każdego, kto przyjmuje lek wydłużający QT, i jako przykłady wymienia właśnie cytalopram i escytalopram. To reguła dotycząca mechanizmu, a nie ranking preparatów, dlatego o łączeniu leków przeciwlękowych z SSRI decyduje lekarz, który widzi pełną listę moich leków.

Pozostałe zakazy są specyficzne dla substancji: pimozyd przy sertralinie, paroksetynie i fluwoksaminie, tiorydazyna przy paroksetynie, tyzanidyna i ramelteon przy fluwoksaminie, a metoprolol stosowany w niewydolności serca przy fluoksetynie. W formularzu wypisuję więc wszystkie leki, także te od kardiologa czy neurologa.

Zespół odstawienny: dlaczego nie przerywam leczenia na własną rękę

Objawy po odstawieniu SSRI są częste, zwłaszcza gdy lek przerywa się nagle. W badaniach klinicznych po zakończeniu leczenia zgłaszało je 23% osób odstawiających sertralinę wobec 12% kontynuujących, około 25% leczonych escitalopramem wobec 15% na placebo i 30% leczonych paroksetyną wobec 20% na placebo.

Najczęściej są to zawroty głowy, zaburzenia czucia (mrowienia, wrażenie przechodzenia prądu), kłopoty ze snem i intensywne sny, pobudzenie lub lęk, nudności, drżenie, ból głowy, pocenie się, kołatanie serca, drażliwość i zaburzenia widzenia. Zwykle zaczynają się w ciągu kilku pierwszych dni i mijają same w ciągu około 2 tygodni, ale u części osób trwają 2-3 miesiące lub dłużej.

Dlatego ChPL zalecają stopniowe zmniejszanie dawki przez co najmniej 1-2 tygodnie, a charakterystyki escitalopramu i citalopramu dopuszczają rozłożenie tego na kilka tygodni lub miesięcy, zależnie od potrzeb pacjenta. Fluoksetyna jest wyjątkiem w innym sensie: jej okres półtrwania to 4-6 dni, a aktywnego metabolitu nawet do 16 dni, więc lek utrzymuje się w organizmie przez 5-6 tygodni po ostatniej tabletce. Tempo odstawiania i ewentualną zmianę leku ustalam z lekarzem prowadzącym.

Kontynuacja leczenia SSRI z e-receptą

Jeśli SSRI dobrał mi już psychiatra, leczenie trwa i mam dokumentację, mogę złożyć wniosek o e-receptę na kontynuację. Wypełniam formularz z wywiadem, w którym podaję nazwę leku, od kiedy go biorę, jak się czuję i jakie inne leki przyjmuję. Wniosek ocenia lekarz (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno, PWZ 3211301), a dodatkowe pytania zadaje na czacie. Nie ma przy tym rozmowy wideo ani telefonicznej.

Lekarz może odmówić, np. gdy z wywiadu wynika pogorszenie, myśli samobójcze albo groźne połączenie leków; przy odmowie opłata nie podlega zwrotowi, bo dotyczy oceny wniosku. Rozpoznanie depresji czy zaburzenia lękowego, pierwszy dobór SSRI, zmiana substancji i każda zmiana dawki zostają u psychiatry na wizycie.