Biorę leki na depresję: jakie są antydepresanty, czym się różnią i jak działają

Co to są antydepresanty i kiedy je dostaję

Antydepresanty to leki, które zmieniają przekazywanie sygnałów między neuronami w mózgu, głównie z udziałem serotoniny, noradrenaliny i dopaminy. Nazwa sugeruje tylko depresję, ale ich wskazania są szersze. Według Charakterystyk Produktów Leczniczych poszczególne substancje są zarejestrowane między innymi w epizodach dużej depresji i zapobieganiu ich nawrotom, w lęku napadowym z agorafobią lub bez niej, w fobii społecznej, w zaburzeniu lękowym uogólnionym, w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, w zaburzeniu stresowym pourazowym, a fluoksetyna także w bulimii jako uzupełnienie psychoterapii.

To, który lek dostanę, zależy więc od rozpoznania. Rozpoznanie i pierwszy dobór leku należą do psychiatry albo lekarza, który mnie zbadał. Lek przeciwdepresyjny działa najlepiej jako część planu leczenia, w którym często jest też psychoterapia.

Często słyszę pytanie, jak taki lek działa na zdrowego człowieka. Charakterystyka sertraliny podaje, że w kontrolowanych badaniach u zdrowych ochotników nie powodowała ona sedacji ani nie wpływała na sprawność psychomotoryczną. Antydepresant nie jest więc tabletką, która po jednym połknięciu zmienia nastrój czy usypia; jego zadaniem jest stopniowe łagodzenie objawów choroby.

Grupy leków przeciwdepresyjnych i ich przykłady

Poniżej zebrałem grupy, które spotykam najczęściej, z opisem mechanizmu i cech podanych w ChPL produktów referencyjnych. Każdy wiersz dotyczy jednej grupy lub substancji.

Czym różnią się leki w obrębie jednej grupy

Nawet dwa leki SSRI nie są identyczne. Sertralina ma okres półtrwania około 24 godzin i u dzieci od 6 do 17 lat jest zarejestrowana wyłącznie w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym. Fluoksetyna i jej czynny metabolit, norfluoksetyna, mogą pozostawać w organizmie przez kilka tygodni po ostatniej tabletce, dlatego przed przejściem na nieodwracalny inhibitor MAO ChPL wymaga co najmniej 5 tygodni przerwy. Escitalopram jest dostępny także w tabletkach rozpadających się w jamie ustnej i w kroplach, co ułatwia leczenie osobom, które mają kłopot z połykaniem. Paroksetyny, według jej charakterystyki, nie powinno się stosować u osób poniżej 18 lat.

W grupie SNRI wenlafaksyna występuje w postaci o przedłużonym uwalnianiu, a duloksetyna w kapsułkach i tabletkach dojelitowych. Różnice dotyczą też wskazań: z tej pary tylko duloksetyna ma w ChPL ból w neuropatii cukrzycowej, a tylko wenlafaksyna zapobieganie nawrotom depresji. To dlatego przy zmianie leku nie zamienia się substancji jak zamienników tego samego preparatu.

Starsze grupy: leki trójcykliczne i inhibitory MAO

Oprócz leków z tabeli istnieją starsze grupy. Trójcykliczne antydepresanty, takie jak amitryptylina, nazywa się tak od budowy chemicznej cząsteczki. Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) hamują enzym rozkładający serotoninę, noradrenalinę i dopaminę; przykładem jest moklobemid, odwracalny inhibitor MAO-A.

Ta druga grupa jest ważna nawet wtedy, gdy jej nie biorę. Charakterystyki sertraliny, paroksetyny, mirtazapiny i bupropionu wymieniają jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO wśród przeciwwskazań, a połączenie escitalopramu z moklobemidem jest przeciwwskazane z powodu ryzyka zespołu serotoninowego. Przy zmianie jednego z tych leków na drugi ChPL wymagają odstępu czasowego, który wyznacza lekarz.

Kiedy poczuję, że lek działa

Antydepresant nie jest lekiem na gorszy wieczór. Działa dopiero przy codziennym, regularnym przyjmowaniu, bo mózg potrzebuje czasu, żeby dostosować się do zmienionego przekaźnictwa. Charakterystyki podają konkretne ramy czasowe:

• escitalopram: działanie przeciwdepresyjne zazwyczaj po 2-4 tygodniach stosowania;
• duloksetyna: odpowiedź na leczenie zwykle po 2-4 tygodniach;
• mirtazapina: efekt zaczyna być widoczny po 1-2 tygodniach, a właściwa dawka powinna dać poprawę po 2-4 tygodniach;
• trazodon: działanie terapeutyczne ujawnia się po około tygodniu;
• bupropion: pełne działanie może wystąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia.

Czego mogę się spodziewać na początku: działania niepożądane

Najwięcej działań niepożądanych pojawia się na starcie. ChPL escitalopramu podaje, że występują one najczęściej w pierwszym lub drugim tygodniu leczenia, a potem ich nasilenie i częstość zwykle maleją. Podobnie opisuje to charakterystyka duloksetyny: najczęstsze objawy mają łagodne lub umiarkowane nasilenie i w większości przypadków ustępują w miarę leczenia.

Co zgłasza się najczęściej przy poszczególnych substancjach, według ich ChPL:

• sertralina: nudności, a w badaniach kontrolowanych bardzo często także bóle głowy, bezsenność i biegunka;
• fluoksetyna: bóle głowy, nudności, bezsenność, zmęczenie i biegunka;
• wenlafaksyna: do bardzo częstych należą nudności, ból głowy, suche usta oraz nadmierne pocenie, również nocne;
• duloksetyna: nudności, ból głowy, suchość w jamie ustnej, senność i zawroty głowy;
• mirtazapina: senność, uspokojenie, suchość w ustach, zwiększenie apetytu i masy ciała, zawroty głowy, zmęczenie;
• bupropion: bardzo często bezsenność i ból głowy;
• wortioksetyna: nudności.

Pierwsze tygodnie i każda zmiana dawki: na co uważam

To najważniejsza informacja na tej stronie. Charakterystyki leków przeciwdepresyjnych ostrzegają, że poprawa może nie przyjść w pierwszych tygodniach leczenia, a w tym czasie lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą się przejściowo nasilić. To samo dotyczy okresu po każdej zmianie dawki, także przy jej zmniejszaniu. Według metaanalizy przytoczonej w ChPL osoby przed 25. rokiem życia, które brały lek przeciwdepresyjny, częściej niż osoby na placebo przejawiały zachowania samobójcze.

W pierwszych tygodniach może też pojawić się akatyzja, czyli przykry niepokój ruchowy i potrzeba ciągłego ruszania się. Mówię o tym bliskim, żeby wiedzieli, na co zwracać uwagę. Jeśli pojawiają się myśli o zrobieniu sobie krzywdy, kontaktuję się z lekarzem od razu, a w bezpośrednim zagrożeniu życia dzwonię pod 112.

Jak lekarz wybiera lek dla mnie

Nie istnieje jeden antydepresant dobry dla wszystkich. Lekarz łączy kilka informacji, które zwykle wpisuję do wywiadu:

• rozpoznanie, bo nie każda substancja ma rejestrację w lęku, PTSD czy zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym;
• to, jak reagowałem na leki w przeszłości, także na ich działania niepożądane;
• profil działań niepożądanych: senność i przyrost masy ciała przy mirtazapinie mogą mi pomóc albo przeszkadzać;
• choroby współistniejące, na przykład napady drgawkowe przy bupropionie albo ból neuropatyczny, w którym zarejestrowana jest duloksetyna;
• inne leki: hydroksyzyna z citalopramem lub escitalopramem to połączenie przeciwwskazane z powodu ryzyka zaburzeń rytmu serca, a inhibitory MAO wykluczają kilka substancji naraz;
• wiek: paroksetyny nie powinno się stosować poniżej 18 lat, a fluoksetyna u dzieci od 8 lat i młodzieży ma jedno wskazanie, czyli umiarkowany lub ciężki epizod dużej depresji bez odpowiedzi na psychoterapię.

Kończę leczenie: jak wygląda odstawienie

Antydepresantu nie odstawiam nagle. Objawy odstawienia występują często, zwłaszcza po gwałtownym przerwaniu leczenia. W badaniach klinicznych sertraliny reakcje odstawienia zgłosiło 23% osób kończących leczenie wobec 12% osób, które dalej brały lek. Najczęściej są to zawroty głowy, zaburzenia czucia, w tym mrowienie i uczucie porażenia prądem, zaburzenia snu z intensywnymi snami, pobudzenie lub lęk, nudności, drżenie i ból głowy.

Charakterystyki opisują, że te dolegliwości zaczynają się zazwyczaj w ciągu pierwszych dni bez leku i u większości mijają same w ciągu 2 tygodni, ale niektórzy odczuwają je przez 2-3 miesiące albo dłużej. Dlatego dawkę zmniejsza się stopniowo przez kilka tygodni lub miesięcy, a przy wenlafaksynie odstawianie bywa rozłożone nawet na kilka miesięcy. Plan ustala lekarz, a ja zgłaszam mu, jeśli objawy są trudne do zniesienia.

Recepta na kontynuację leczenia

Wszystkie antydepresanty z tej strony mają kategorię dostępności Rp. Nie są substancjami psychotropowymi w rozumieniu wykazu substancji psychotropowych, więc nie obowiązują ich zasady recept na benzodiazepiny opisane na stronie o benzodiazepinach. Zwykłą e-receptę mogę zrealizować najpóźniej w ciągu 365 dni, a krótsze limity mają recepty na antybiotyk (7 dni) i na środek odurzający albo substancję psychotropową (30 dni).

Jeśli leczy mnie już psychiatra, a lek mi pomaga, receptę na kontynuację lekarz może wystawić bez badania, gdy uzasadnia to mój stan opisany w dokumentacji. Wypełniam wtedy wniosek w formularzu z wywiadem i dołączam dokumentację. Ocenia go lekarz (nadzór medyczny: lek. Damian Wojno), a dodatkowe pytania zadaje na czacie. Nie ma tu rozmowy wideo ani telefonicznej. Lekarz może odmówić albo skierować mnie do psychiatry, na przykład gdy nie mam dokumentacji, gdy mój stan się pogorszył albo gdy chcę zmienić lek. Opłata dotyczy oceny wniosku przez lekarza, dlatego przy odmowie nie podlega zwrotowi.

Więcej o tej drodze piszę w opisie e-recepty psychiatrycznej, a szczegóły leków z grupy SSRI zebrałem na stronie o inhibitorach wychwytu serotoniny. Osobne karty mają między innymi sertralina, escitalopram i wenlafaksyna.